透析・腎不全末期の緩和ケアはACPと症状緩和医療 | 早期緩和ケア相談所　/　早期緩和ケアセンター

目次
頂いたご質問
末期腎不全の緩和ケア
透析困難例は確かに知られていないかもしれない
いつまで透析すべきなのか
まとめ
頂いたご質問
大津先生はじめまして、こんにちは。
いつもブログを拝見させてもらっています。
Ｎと申します。
透析患者で透析歴２０年を超えました。
幸いに今のところ生活に支障のあるような合併症はでていません。
以前ブログの記事にでしたか緩和医療の対象として、がんだけではなく腎臓もという言葉を目にしてからずっと気になっています。
その後まだ詳しいお話はのせてもらってないように思うのですが、腎臓の病気にたいしての緩和医療とは具体的にどういったことを意味されるのでしょうか？
また機会があればブログの記事にでもあげていただければと思っています。

末期腎不全の緩和ケア
ご連絡ありがとうございます。
以前から腎臓専門医の間でも、透析ができなくなってしまった事例の、最後までの時間の症状緩和はテーマに挙がっていました。
私も大学病院緩和ケアチーム勤務時に、腎臓専門医に相談を受けることは度々ありました。
下記の記事などは、医療者向けですが非常に役立つと思います。
今見直すべき，終末期腎不全医療の在り方
引用します。
拡張不全による慢性心不全と認知症を併発した85歳の男性。高血圧などによる末期腎不全で，透析適応の病態となっていました。安静保持の理解困難のため，ご家族主導の腹膜透析を開始したものの，鼠経ヘルニアが原因で陰嚢水腫を合併。腹膜透析の中断，緊急の血液透析を実施するも，不穏のため安全な実施が困難となりました。
当初は，透析導入による病状改善への期待があり，介護負担の少ない腹膜透析を導入したものの，合併症による中断や血液透析の実施困難という現実に，ご家族は透析継続以外の選択肢を想起せざるを得ない状況でした。そこで，医療者のほうからご家族に，抑制して血液透析を継続するという方法と，透析離脱と緩和医療の併用という二つの選択肢を提案。検討の末にご家族が希望されたのは，透析離脱と緩和医療でした。
残腎機能が多少は維持されていたこともあり，この患者は透析離脱後約5か月間，通院での経過観察が可能でした。最終的には呼吸困難で再入院しましたが，緩和ケア専門医の助言に基づいてモルヒネを投与し，ご家族に囲まれて穏やかな最期を迎えられました。患者家族には苦渋の決断を迫ることにはなりましたが，今回の治療経過，意思決定の過程に十分納得されたご様子でした。

このような、患者さんやご家族と十分相談して方針を決めてゆくＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）も重要です。実際にはご家族との相談になることが多いようですね。
そして透析を中断すると、確かに息苦しさ等の全般的なつらさが高度になります。
またそのような終末期の事例ではなくても、慢性病は自己管理のストレスや（個人差はありますが）将来への不安等々が問題になっていることが知られています。

透析困難例は確かに知られていないかもしれない
腎臓に対する緩和医療とはそういう内容なのですね。
自分の中では「透析は死ぬまで」という認識だったので、透析ができなくなって亡くなるという考えはありませんでした。
今までのまわりの患者さんも心疾患などで急に亡くなる方が多かったので。それに透析もできないような状態の患者さんは、私たち通院透析患者には目の届かないようなところで管理されるのでしょうし、知るところとならないのでしょうね。
そういう事態が起こることも頭におきつつ、自分の終末医療も考えておかないといけないなと思いました。
そのときに自分で意思表示ができないことも想定して、家族にも伝わるようにしておかないといけないですね。
まだまだ勉強不足ですが一つ知識が増えました、ありがとうございます。
お忙しいなかご丁寧にありがとうございました。

いつまで透析すべきなのか
透析の方もご高齢になると、他の疾患が併存してこられることがあります。
脳梗塞を起こして障害を残されたり、老衰になって来たりなどですね。
認知症が出現する場合もあります。
心不全を繰り返されるケースもあります。
なかには、それら疾病によりほとんど意思表示ができなくなってしまう方もいて、透析をいつまで続けるべきなのかという問題が生じます。
なお末期がんの場合もそうですね（個人の見解ですが、透析を行っている末期がんの患者さんは、他の末期がん患者さんより長生きな印象があります。腎不全で亡くなることが回避されるからでしょう）。
そして透析を中止すれば、結果は明らかですし、その間の苦痛が甚大になりえます。
それらを総合的に緩和及びサポートする必要があります。
確かに病院などにそういう方は相対的に多く存在されているかもしれません。
ご質問ありがとうございました。
確かにこのように記さないと、わかりづらい事柄ですね。
今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。

まとめ
人は最後には何らかの病気で旅立つことは避けられません。
１つの疾病を防いでも、年を重ねれば、間違いなく他の疾病を起こしえます。
透析をされている方も高齢化すると、腎臓以外の病気で終末期を迎えたり、透析が難しくなったり、意思表示ができなくなったりすることもあるでしょう。
透析の中断は苦痛症状の増悪と関連しえます。
その際に、緩和医療による十分なサポートが必要です。
なお高度の腎不全の場合は、医療用麻薬も使えないもの（モルヒネ）があり、フェンタニルなどの影響が少ない薬剤を選択する必要があり、それらの知識を有している緩和医療医のサポートは重要です。
現在は明示された適応疾患ではないですが、鎮静に関しても必要となる可能性があるでしょう。
世の中で、予後がかなり予測できる病気はわずか２つ、がんの末期と、透析終了例の末期腎不全と言われています。
準備が肝要なことは、他の慢性疾病の高度進行期と同様です。